Приказ ТФОМС Нижегородской области от 26.11.2015 N 616-о "Об утверждении Порядка информирования"

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 26 ноября 2015 г. № 616-о

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ИНФОРМИРОВАНИЯ


В соответствии с пунктом 210 раздела XV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н, и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2015 года № 196 "Об утверждении формы информирования застрахованных лиц о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости" приказываю:
1. Утвердить Порядок информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости (далее - Порядок).
2. Рекомендовать страховым медицинским организациям, участвующим в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области, использовать Порядок при информировании застрахованных лиц.
3. Начальнику отдела организационной и кадровой работы Н.С. Воробьевой направить настоящий приказ в страховые медицинские организации и в филиалы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по автоматизации и информационному обеспечению В.И. Костина.

Директор
С.А.МАЛЫШЕВА





Утвержден
приказом ТФОМС
Нижегородской области
от 26.11.2015 № 616-о

ПОРЯДОК
ИНФОРМИРОВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О ПЕРЕЧНЕ ОКАЗАННЫХ
ИМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ИХ СТОИМОСТИ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

1.1. Настоящий Порядок информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им услуг и их стоимости в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (в ред. от 06 августа 2015 года № 536н), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2015 года № 196 "Об утверждении формы информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости", Положением об электронном обмене данными в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области, утвержденным совместным приказом министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 16 января 2015 № 47/23-О (далее - ПЭОД).
1.2. Настоящий Порядок определяет общие требования к содержанию и форме информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости (далее - информация) через страховые медицинские организации в виде выписки на бумажном носителе формы информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости, выдаваемые страховой медицинской организацией на бумажном носителе - Справка о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости (Приложение 1 к настоящему Порядку).
1.3. Информирование осуществляется по случаям оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.
1.4. Информирование осуществляется страховыми медицинскими организациями по случаям медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе на дому при вызове медицинского работника, по следующим видам медицинской помощи:
- первичная медико-санитарная помощь (педиатр, терапевт, семейный врач, фельдшер, акушер);
- первичная специализированная медико-санитарная помощь (врачи-специалисты и исследования);
- специализированная медицинская помощь;
- скорая, в т.ч. скорая специализированная медицинская помощь;
- высокотехнологичная специализированная медицинская помощь.
1.5. Справка о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости (далее - Справка) выдается застрахованному лицу лично или его законному представителю (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - законного представителя).
1.6. Для информирования застрахованных лиц используется стоимость медицинской помощи, определяемая тарифным соглашением, заключенным между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
1.7. Для получения Справки застрахованное лицо (законный представитель) может выбрать удобный для него по месту расположения пункт выдачи полисов обязательного медицинского страхования или центральный офис страховой медицинской организации, выдавшей ему полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС).
1.8. Застрахованное лицо указывает интересующий его период, начиная с 01 января 2015 года, за который оказана медицинская помощь.
1.9. О желании получить Справку застрахованное лицо может сообщить по номеру телефона, определенному руководителем страховой медицинской организации.
1.10. Застрахованное лицо при обращении за получением Справки предъявляет паспорт и полис ОМС.
1.11. Обращение застрахованного лица за Справкой фиксируется в Журнале выдачи справок о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости (далее - Журнал) (Приложение № 2 к Порядку).
1.12. Срок выдачи Справки составляет не более 5 рабочих дней, но не ранее 17 числа следующего месяца после месяца окончания лечения.
1.13. Факт получения Справки подтверждается подписью застрахованного лица в Журнале.
1.14. Порядок заполнения Справки определен в Приложении № 3 к Порядку.
1.15. Руководитель страховой медицинской организации определяет сотрудников, в обязанности которых входит выдача Справок, и обеспечивает выполнение настоящего Порядка.
1.16. В целях соблюдения прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации обеспечивают информирование застрахованных лиц о возможности получения Справки через объявления на стендах, в виде памяток, через сайт в сети "Интернет".





Приложение 1
к Порядку информирования застрахованных лиц
о перечне оказанных им медицинских услуг
и их стоимости

СПРАВКА
О ПЕРЕЧНЕ ОКАЗАННЫХ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ИХ СТОИМОСТИ

(Штамп страховой медицинской организации) от __.__.20__ г.

Выдана (Ф.И.О.) ___________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. застрахованного лица или его законного
представителя)

в том, что в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
ему (ей) оказаны медицинские услуги:

Наименование медицинской организации
№ п/п
Условие оказания медицинской услуги
Дата оказания медицинской услуги
Наименование медицинской услуги

1



2



3



...



Стоимость оказанных медицинских услуг, по медицинской организации, составила ______________ руб. __ коп.
...





Сотрудник СМО _________________ ___________________________________________
Подпись ФИО сотрудника, выдавшего справку

Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, не является документом, подтверждающим прием денежных средств, и не является основанием для определения размера ущерба при обращении в судебные органы.
Указанная стоимость оплате за счет личных средств застрахованного лица не подлежит.





Приложение 2
к Порядку информирования застрахованных лиц
о перечне оказанных им медицинских услуг
и их стоимости

Журнал
выдачи справок о перечне оказанных застрахованному лицу
медицинских услуг и их стоимости

ФИО застрахованного лица
Дата обращения в СМО
Период оказания медицинской помощи
Дата получения Справки
Роспись застрахованного лица

























Приложение 3
к Порядку информирования застрахованных лиц
о перечне оказанных им медицинских услуг
и их стоимости

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ СПРАВКИ О ПЕРЕЧНЕ ОКАЗАННЫХ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ИХ СТОИМОСТИ

1. Исходными данными для формирования Справки являются персонифицированные реестры счетов оказанной медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС Нижегородской области, представленные медицинскими организациями в страховые медицинские организации (далее - Реестры).
2. При формировании справки учитываются результаты медико-экономического контроля, проведенного страховой медицинской организацией, и не учитываются результаты медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.
3. Классификационными критериями для отнесения позиций Реестров к той или иной группе являются:
3.1. Код вида медицинской помощи в соответствии с Приложением № 10 к ПЭОД;
3.2. Специализированный медико-экономический признак в соответствии с Приложением № 60 к ПЭОД;
3.3. Код медицинской услуги в соответствии с Приложением № 36 к ПЭОД.
4. В графу "Наименование медицинской организации" заносится наименование юридического лица.
5. В графу "№ п/п" заносится порядковый номер записи о медицинской услуге для медицинской организации, указанной в графе "Наименование медицинской организации". Нумерация услуг для каждой медицинской организации, включенной в справку, начинается с 1.
6. В графу "Условие оказания медицинской услуги" заносятся условия оказания медицинской помощи. Допустимые значения указаны в графе 1 Таблицы 1.
7. В графу "Дата оказания медицинской услуги" заносится дата окончания лечения.
8. В графу "Наименование медицинской услуги" заносится наименование оказанной медицинской услуги. Допустимые значения указаны в графе 2 Таблицы 1.
9. Критерии отнесения позиции реестра к условиям оказания медицинской услуги и определения вида медицинской услуги указаны в графе 3 Таблицы 1.
10. После занесения всех медицинских услуг, оказанных одной медицинской организацией, указывается суммарная стоимость оказанных медицинских услуг, по данной медицинской организации.

Таблица 1

Критерии отнесения позиции Реестра к условиям оказания
медицинской услуги и определения вида медицинской услуги

Условие оказания медицинской услуги
Наименование медицинской услуги
Критерий
1
2
3
Вне медицинской организации
Вызов врачебной (фельдшерской) выездной бригады вне медицинской организации
Код вида медицинской помощи равен 24
Амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника
Оказание неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении
Код вида медицинской помощи равен 2 и специализированный медико-экономический признак равен "НМПП" (одновременное выполнение условий)
Оказание неотложной медицинской помощи на дому
Код вида медицинской помощи равен 2 и специализированный медико-экономический признак равен "НМПД" (одновременное выполнение условий)
Оказание неотложной медицинской помощи в травматологическом пункте
Код вида медицинской помощи равен 2 и специализированный медико-экономический признак равен "НМПТ" (одновременное выполнение условий)
Оказание неотложной медицинской помощи в приемном покое стационара
Код вида медицинской помощи равен 2 и специализированный медико-экономический признак равен "НППР" (одновременное выполнение условий)
Посещение с профилактической целью и иные виды посещений
Код вида медицинской помощи равен 2 и специализированный медико-экономический признак не принимает ни одно из значений НМПП", "НМПД", "НМПТ", "НППР" (одновременное выполнение условий)
Консультативная помощь
Код вида медицинской помощи равен 4
Оказание стоматологической помощи по поводу заболевания
Код вида медицинской помощи равен 8 или 10 и специализированный медико-экономический признак равен "СПЗ" (одновременное выполнение условий)
Оказание стоматологической помощи с профилактической целью
Код вида медицинской помощи равен 8 или 10 и специализированный медико-экономический признак не равен "СПЗ" (одновременное выполнение условий)
Оказание лечебных, диагностических услуг
Код вида медицинской помощи равен 16
Посещение центра здоровья
Код вида медицинской помощи равен 18 или 19
Проведение диспансеризации
Код вида медицинской помощи принимает одно из значений: 27, 28, 29, 32, 33, 34, 35
Обращение по заболеванию в поликлинику
Код вида медицинской помощи равен 26
Оказание отдельных видов лечебных, диагностических услуг на догоспитальном этапе
Код вида медицинской помощи равен 17 и специализированный медико-экономический признак не равен "УГЭ" и код медицинской услуги не равен "7023" (одновременное выполнение условий)
В дневном стационаре
Дневное пребывание в стационаре
Код вида медицинской помощи равен 3
Стационар на дому
Код вида медицинской помощи равен 6
Дневной стационар в поликлинике
Код вида медицинской помощи равен 7
Медицинская реабилитация в условиях дневного пребывания в стационаре
Код вида медицинской помощи равен 13 и специализированный медико-экономический признак равен "РДСС"
Медицинская реабилитация в условиях дневного стационара при поликлинике
Код вида медицинской помощи равен 13 и специализированный медико-экономический признак равен "РДСП"
Медицинская реабилитация в условиях дневного стационара на дому
Код вида медицинской помощи равен 13 и специализированный медико-экономический признак равен "РДСД"
Стационарно
Законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ)
Код вида медицинской помощи равен 1
Медицинская реабилитация в условиях стационара
Код вида медицинской помощи равен 13 и специализированный медико-экономический признак принимает одно из значений "РС" или "РСМ" (одновременное выполнение условий)
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи
Код вида медицинской помощи равен 11
Оказание отдельных видов лечебных, диагностических услуг на госпитальном этапе
Код вида медицинской помощи равен 17 и специализированный медико-экономический признак равен "УГЭ" (одновременное выполнение условий)
Проведение селективной коронарографии
Код вида медицинской помощи равен 17 и код медицинской услуги равен "7023" (одновременное выполнение условий)


------------------------------------------------------------------