Приказ министерства информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области от 05.05.2015 N 39-од "О внесении изменений в Порядок принятия и обработки заявлений граждан об отказе от получения универсальной электронной карты"

Включен в Реестр нормативных актов органов исполнительной власти Нижегородской области 19 мая 2015 года № 07000-324-039-од
------------------------------------------------------------------

МИНИСТЕРСТВО ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, СВЯЗИ
И СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 5 мая 2015 г. № 39-од

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ПРИНЯТИЯ И ОБРАБОТКИ
ЗАЯВЛЕНИЙ ГРАЖДАН ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ
ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством приказываю:
внести в Порядок принятия и обработки заявлений граждан об отказе от получения универсальной электронной карты (далее - Порядок), утвержденный приказом министерства информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области от 27 декабря 2012 года № 96-од, изменения, изложив прилагаемое к Порядку заявление об отказе от получения или от использования универсальной электронной карты в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.

И.о. министра
Е.В.МУРАВЬЕВ





Приложение
к приказу министерства
информационных технологий, связи и
средств массовой информации
Нижегородской области
от 05.05.2015 № 39-од

"Приложение
к Порядку принятия и обработки
заявлений граждан об отказе
от получения универсальной
электронной карты

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения или от использования
универсальной электронной карты

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))
Дата рождения (число, месяц, год): ________________________________________
Место рождения: ___________________________________________________________
Гражданство: ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия ________ № ___________ выдан ________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
Адрес места жительства (регистрации): _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического пребывания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________

Сведения о законном либо уполномоченном представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата
выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства (регистрации))

___________________________________________________________________________
_____________________________
подпись

отказываюсь от получения универсальной электронной карты


отказываюсь от получения выпущенной универсальной электронной карты
№ _______________________________________

отказываюсь от использования универсальной электронной карты
№ _______________________________________

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные
данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и(или) данные,
формируемые в информационных системах операторов обработки персональных
данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной
электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска
мне универсальной электронной карты. Персональные данные обрабатываются
посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение;
уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для
предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и
электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение. С
условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).
Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных
данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в
письменной форме для уполномоченной организации Нижегородской области по
выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт и
представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.

_________________ ___________________
дата заполнения подпись

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________________
Должность ________________________________
Адрес пункта приема заявления ________________________________
Дата приема заявления: ________________________________
Код пункта приема заявления: ________________________________
Телефон горячей линии: ________________________________
Адрес Интернет-портала УЭК ________________________________
Серия заявления: _______________
Номер: _______________

М.П.

_________________________
(подпись лица, принявшего
заявление)".


------------------------------------------------------------------