Приказ министерства социальной политики Нижегородской области от 24.03.2015 N 130 "Об утверждении Порядка проведения аттестации педагогических работников государственных учреждений социального обслуживания населения Нижегородской области"

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 24 марта 2015 г. № 130

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ АТТЕСТАЦИИ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ
РАБОТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ СОЦИАЛЬНОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

В целях повышения эффективности процесса организации аттестации педагогических работников государственных учреждений социального обслуживания населения Нижегородской области приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок проведения аттестации педагогических работников государственных учреждений социального обслуживания населения Нижегородской области (далее - Порядок).
2. Управлению социальной семейной политики министерства социальной политики Нижегородской области обеспечить организацию и проведение аттестации педагогических работников учреждений социального обслуживания населения Нижегородской области (далее - Учреждения) в соответствии с утвержденным Порядком.
3. Директорам Учреждений в соответствии с утвержденным Порядком:
3.1. Обеспечить организацию и проведение аттестации педагогических работников Учреждений в целях подтверждения соответствия занимаемой должности.
3.2. Обеспечить организационно-техническое и информационно-методическое сопровождение аттестации педагогических работников в целях установления квалификационной категории.
4. Государственному казенному учреждению "Областной социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Бригантина" (Е.Ф. Кормишина):
4.1. Обеспечить организационно-технологическое и информационно-методическое сопровождение процедуры аттестации педагогических работников в целях установления квалификационной категории.
4.2. Разработать методические рекомендации по проведению аттестации педагогических работников государственных учреждений социального обслуживания населения Нижегородской области в срок до 01.05.2015.
5. Установить, что квалификационные категории, присвоенные педагогическим работникам Учреждений до введения в действие Порядка, сохраняются в течение срока, на который они были присвоены.
6. Признать утратившими силу:
- приказ министерства социальной политики Нижегородской области от 28.06.2011 № 302 "О порядке аттестации педагогических работников государственных учреждений социального обслуживания населения Нижегородской области";
- приказ министерства социальной политики Нижегородской области от 11.03.2012 № 199 "О внесении изменений в приказ министерства социальной политики Нижегородской области от 28.06.2011 № 302".
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра социальной политики Нижегородской области М.В. Ушакову.

Министр
А.А.КАВИНОВ





Утвержден
приказом
министерства социальной политики
Нижегородской области
от 24.03.2015 № 130

ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ АТТЕСТАЦИИ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

(далее - Порядок)

I. Общие положения

1. Настоящий порядок проведения аттестации педагогических работников <1> (далее - педагогические работники) государственных учреждений социального обслуживания населения (далее - учреждения), подведомственных министерству социальной политики Нижегородской области (далее - министерство) определяет правила проведения аттестации педагогических работников учреждений, предоставляющих социально-психологические и социально-педагогические услуги <2>, за исключением педагогических работников учреждений, имеющих статус образовательных и лицензию на образовательную деятельность <3>.
2. Аттестация педагогических работников проводится в целях подтверждения соответствия педагогических работников занимаемым ими должностям на основе оценки их профессиональной деятельности и по желанию педагогических работников в целях установления квалификационной категории (первой и высшей).
3. Основными задачами проведения аттестации являются:
стимулирование целенаправленного, непрерывного повышения уровня квалификации педагогических работников, личностного профессионального роста;
определение необходимости повышения квалификации педагогических работников;
повышение эффективности и качества социально-реабилитационной работы;
выявление перспектив использования потенциальных возможностей педагогических работников;
обеспечение дифференциации размеров оплаты труда педагогических работников с учетом установленной квалификационной категории и объема педагогической работы.
4. Основными принципами аттестации являются коллегиальность, гласность, открытость, обеспечивающие объективное отношение к педагогическим работникам, недопустимость дискриминации при проведении аттестации.
--------------------------------
<1> К педагогическим работникам относятся лица, занимающие должности, отнесенные к профессиональной квалификационной группе должностей педагогических работников, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2008 года № 216н "Об утверждении профессиональных квалификационных групп должностей работников образования" (инструктор по труду; инструктор по физической культуре; музыкальный руководитель; инструктор-методист; педагог дополнительного образования; социальный педагог; воспитатель; мастер производственного обучения; методист; педагог-психолог; преподаватель; руководитель физического воспитания; старший методист; учитель; учитель-дефектолог; учитель-логопед (логопед).
<2> Услуги в соответствии с Законом Нижегородской области от 05.11.2014 № 146-З "О социальном обслуживании граждан Нижегородской области".
<3> Согласно части 4 ст. 49 Закона РФ от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" установление порядка аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений отнесено к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере образования.

II. Аттестация педагогических работников в целях
подтверждения соответствия занимаемой должности

1. Аттестация педагогических работников в целях подтверждения соответствия педагогических работников занимаемым ими должностям является обязательной и проводится один раз в пять лет, в отношении педагогических работников, не имеющих квалификационных категорий (первой или высшей), на основе оценки их профессиональной деятельности аттестационными комиссиями, самостоятельно формируемыми учреждениями (далее - аттестационная комиссия).
2. Аттестационная комиссия создается приказом директора учреждения. Аттестационная комиссия состоит из председателя комиссии, заместителя председателя, секретаря и членов комиссии.
3. В состав аттестационной комиссии в обязательном порядке включается представитель профсоюзной организации (при наличии такого органа).
4. Аттестация педагогических работников проводится в соответствии с приказом директора учреждения, которым утверждается список работников учреждения, подлежащих аттестации, график проведения аттестации (далее - приказ).
5. Секретарь аттестационной комиссии знакомит педагогических работников с приказом под роспись не менее чем за 30 календарных дней до дня проведения их аттестации по графику.
6. Для проведения аттестации на каждого педагогического работника директор учреждения вносит в аттестационную комиссию представление согласно Приложению 1 к настоящему Порядку.
7. В представлении содержатся следующие сведения о педагогическом работнике:
- фамилия, имя, отчество;
- наименование должности на дату проведения аттестации;
- дата заключения по этой должности трудового договора;
- уровень образования и (или) квалификации по специальности или направлению подготовки;
- информация о получении дополнительного профессионального образования по профилю педагогической деятельности;
- результаты предыдущих аттестаций (в случае их проведения);
- мотивированная всесторонняя и объективная оценка профессиональных, деловых качеств, результатов профессиональной деятельности педагогического работника по выполнению трудовых обязанностей, возложенных на него трудовым договором.
8. Директор учреждения знакомит педагогического работника с представлением под роспись не позднее чем за 30 календарных дней до дня проведения аттестации. После ознакомления с представлением педагогический работник по желанию может представить в аттестационную комиссию дополнительные сведения, характеризующие его профессиональную деятельность за период с даты предыдущей аттестации (при первичной аттестации - с даты поступления на работу).
При отказе педагогического работника от ознакомления с представлением составляется акт, который подписывается работодателем и лицами (не менее двух), в присутствии которых составлен акт.
9. Аттестация проводится на заседании аттестационной комиссии с участием педагогического работника.
Заседание аттестационной комиссии учреждения считается правомочным, если на нем присутствуют не менее двух третей от общего числа членов аттестационной комиссии.
В случае отсутствия педагогического работника в день проведения аттестации на заседании аттестационной комиссии по уважительным причинам его аттестация переносится на другую дату и в график аттестации вносятся соответствующие изменения, о чем секретарь аттестационной комиссии знакомит работника под роспись не менее чем за 30 календарных дней до новой даты проведения его аттестации.
При неявке педагогического работника на заседание аттестационной комиссии без уважительной причины аттестация проводится в его отсутствие.
10. Аттестационная комиссия рассматривает представление, дополнительные сведения, представленные самим педагогическим работником, характеризующие его профессиональную деятельность (в случае их представления).
11. По результатам аттестации педагогического работника аттестационная комиссия принимает одно из следующих решений:
- соответствует занимаемой должности (указывается должность педагогического работника);
- не соответствует занимаемой должности (указывается должность педагогического работника).
12. Решение принимается аттестационной комиссией в отсутствие аттестуемого педагогического работника открытым голосованием большинством голосов членов аттестационной комиссии, присутствующих на заседании.
При прохождении аттестации педагогический работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, не участвует в голосовании по своей кандидатуре.
13. В случаях, когда не менее половины членов аттестационной комиссии, присутствующих на заседании, проголосовали за решение о соответствии работника занимаемой должности, педагогический работник признается соответствующим занимаемой должности.
14. Результаты аттестации педагогического работника, непосредственно присутствующего на заседании аттестационной комиссии организации, сообщаются ему после подведения итогов голосования.
15. Результаты аттестации педагогических работников заносятся в протокол, подписываемый председателем, заместителем председателя, секретарем и членами аттестационной комиссии, присутствовавшими на заседании, который хранится с представлениями, дополнительными сведениями, представленными самими педагогическими работниками, характеризующими их профессиональную деятельность (в случае их наличия), в учреждении в течение пяти лет.
16. На педагогического работника, прошедшего аттестацию, не позднее двух рабочих дней со дня ее проведения секретарем аттестационной комиссии составляется выписка из протокола, содержащая сведения о фамилии, имени, отчестве аттестуемого, наименовании его должности, дате заседания аттестационной комиссии, результатах голосования, о принятом аттестационной комиссией решении.
Секретарь аттестационной комиссии знакомит педагогического работника с выпиской из протокола под роспись в течение трех рабочих дней после ее составления. Выписка из протокола хранится в личном деле педагогического работника.
17. Результаты аттестации в целях подтверждения соответствия педагогических работников занимаемым ими должностям на основе оценки и профессиональной деятельности педагогический работник вправе обжаловать в соответствии с законодательством Российской Федерации.
18. Аттестацию в целях подтверждения соответствия занимаемой должности не проходят следующие педагогические работники:
а) педагогические работники, имеющие квалификационные категории (первая или высшая);
б) проработавшие в занимаемой должности менее двух лет в учреждении, в котором проводится аттестация;
в) беременные женщины;
г) женщины, находящиеся в отпуске по беременности и родам;
д) лица, находящиеся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) лица, отсутствовавшие на рабочем месте более четырех месяцев подряд в связи с заболеванием.
Аттестация педагогических работников, предусмотренных подпунктами "г" и "д" настоящего пункта, возможна не ранее чем через два года после их выхода из указанных отпусков.
Аттестация педагогических работников, предусмотренных подпунктом "е" настоящего пункта, возможна не ранее чем через год после их выхода на работу.
19. Аттестационные комиссии дают рекомендации директору учреждения о возможности назначения на соответствующие должности педагогических работников лиц, не имеющих специальной подготовки или стажа работы, установленных в разделе "Требования к квалификации" раздела "Квалификационные характеристики должностей работников образования" Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих <4> и (или) профессиональными стандартами, но обладающих достаточным практическим опытом и компетентностью, выполняющих качественно и в полном объеме возложенные на них должностные обязанности.
--------------------------------
<4> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.08.2010 № 761н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников образования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.10.2010, регистрационный № 18638) с изменением, внесенным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.05.2011 № 448н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 01.07.2011, регистрационный № 21240).

III. Аттестация педагогических работников в целях
установления квалификационной категории

1. Аттестация педагогических работников в целях установления квалификационной категории проводится по их желанию.
По результатам аттестации педагогическим работникам устанавливается первая или высшая квалификационная категория.
Квалификационная категория устанавливается сроком на пять лет.
Срок действия квалификационной категории продлению не подлежит.
2. Аттестация педагогических работников в целях установления квалификационной категории проводится областной аттестационной комиссией, утверждаемой приказом министерства.
3. Областная аттестационная комиссия (далее - комиссия) в составе председателя комиссии, заместителя председателя, секретаря и членов комиссии формируется из числа представителей министерства, руководителей и специалистов государственных казенных учреждений Нижегородской области "Управление социальной защиты населения", руководителей и специалистов учреждений, представителя профсоюзной организации министерства.
В состав комиссии могут входить представители иных органов исполнительной власти Нижегородской области, подведомственных им учреждений, иных организаций (по согласованию).
4. В целях осуществления всестороннего анализа профессиональной деятельности педагогических работников для установления им квалификационной категории министерством формируются областные экспертные группы.
В составе областных экспертных групп председатель, секретарь и члены экспертных групп.
К работе экспертных групп могут привлекаться независимые эксперты с правом совещательного голоса. Экспертиза считается правомочной, если на ней присутствуют не менее трех членов экспертных групп.
Составы комиссии и экспертных групп формируются таким образом, чтобы была исключена возможность конфликта интересов, который мог бы повлиять на принимаемые комиссией решения по предложению экспертных групп.
5. Аттестация педагогических работников проводится на основании их заявлений, подаваемых непосредственно в комиссию, согласно Приложению 2 к настоящему Порядку.
В заявлении о проведении аттестации педагогические работники указывают квалификационные категории и должности, по которым они желают пройти аттестацию.
6. Заявления о проведении аттестации подаются педагогическими работниками независимо от продолжительности работы в организации, в том числе в период нахождения в отпуске по уходу за ребенком.
7. Заявления о проведении аттестации в целях установления высшей квалификационной категории по должности, по которой аттестация будет проводиться впервые, подаются педагогическими работниками не ранее чем через два года после установления по этой должности первой квалификационной категории.
8. Истечение срока действия высшей квалификационной категории не ограничивает право педагогического работника впоследствии обращаться в комиссию с заявлением о проведении его аттестации в целях установления высшей квалификационной категории по той же должности.
9. Сроки проведения аттестации на категорию для каждого педагогического работника устанавливаются комиссией индивидуально в соответствии с графиком. График разрабатывается министерством. При составлении графика учитываются сроки действия ранее установленных квалификационных категорий.
В графике указываются:
- список лиц, подлежащих аттестации на категорию;
- срок и место проведения аттестационных процедур;
- сроки предоставления заявлений на первую и высшую квалификационные категории.
10. Заседание комиссии считается правомочным, если на нем присутствуют не менее двух третей от общего числа ее членов.
11. Педагогический работник имеет право лично присутствовать при его аттестации на заседании комиссии.
При неявке педагогического работника на заседание комиссии аттестация проводится в его отсутствие.
12. Первая квалификационная категория может быть установлена педагогическим работникам, которые:
- владеют современными социально-педагогическими технологиями и методиками, а также эффективно применяют их в практической профессиональной деятельности;
- вносят личный вклад в повышение качества социально-педагогических услуг на основе совершенствования приемов и методов социально-педагогической реабилитации несовершеннолетних;
- имеют стабильные результаты при проведении социально-педагогической работы с несовершеннолетними.
13. Высшая квалификационная категория может быть установлена педагогическим работникам, которые:
- имеют установленную первую квалификационную категорию;
- владеют современными социально-педагогическими технологиями и методиками, а также эффективно применяют их в практической профессиональной деятельности;
- имеют стабильные результаты при проведении социально-педагогической работы с несовершеннолетними;
- вносят личный вклад в повышение качества социально-педагогических услуг на основе совершенствования приемов и методов социально-педагогической работы, а также воспитания, инновационной деятельности, в освоение новых социально-педагогических технологий и активно распространяют собственный опыт в области повышения качества социально-педагогических услуг.
14. Оценка профессиональной деятельности педагогических работников в целях установления квалификационной категории осуществляется аттестационной комиссией на основе результатов их работы, предусмотренных пунктами 12 и 13 настоящего Порядка, при условии, что их деятельность связана с соответствующими направлениями работы.
15. По результатам аттестации на квалификационную категорию комиссия принимает одно из следующих решений:
- установить первую (высшую) квалификационную категорию (указывается должность педагогического работника, по которой устанавливается квалификационная категория);
- отказать в установлении первой (высшей) квалификационной категории (указывается должность, по которой педагогическому работнику отказывается в установлении квалификационной категории).
16. Решение комиссии принимается в отсутствие аттестуемого педагогического работника открытым голосованием большинством голосов присутствующих на заседании членов комиссии.
При равенстве голосов комиссия принимает решение об установлении первой (высшей) квалификационной категории.
Результаты аттестации педагогического работника, непосредственно присутствующего на заседании комиссии, сообщаются ему после подведения итогов голосования.
17. Решение комиссии оформляется протоколом, который подписывается председателем комиссии, заместителем председателя, секретарем и членами комиссии, принимавшими участие в голосовании.
Решение комиссии вступает в силу со дня его вынесения.
18. На основании решения комиссии о результатах аттестации на категорию педагогических работников учреждений министерство издает приказ об установлении педагогическим работникам первой или высшей квалификационной категории со дня вынесения решения комиссии, который размещается на официальном сайте министерства: minsocium.ru в разделе "О министерстве. Нормативная база. Кадровая политика" в сети "Интернет".
19. Сведения о результатах аттестации, проведенной на основании заявления педагогического работника, для установления ему первой или высшей квалификационной категории вносятся в трудовую книжку.
20. При принятии в отношении педагогического работника, имеющего первую квалификационную категорию, решения комиссии об отказе в установлении высшей квалификационной категории за ним сохраняется первая квалификационная категория до истечения срока ее действия.
21. Педагогические работники, которым при проведении аттестации отказано в установлении квалификационной категории, обращаются по их желанию в комиссию с заявлением о проведении аттестации на ту же квалификационную категорию не ранее чем через год со дня принятия комиссией соответствующего решения.
22. Квалификационные категории педагогических работников сохраняются (в течение срока ее действия):
- при переходе педагогических работников на аналогичную должность из одного в другое учреждение системы социальной защиты населения Нижегородской области;
- при переходе педагогических работников из государственных и муниципальных образовательных учреждений Нижегородской области на аналогичную должность в учреждение системы социальной защиты населения Нижегородской области;
- при переходе педагогических работников из учреждений системы социальной защиты населения, государственных и муниципальных образовательных учреждений, расположенных в другом субъекте Российской Федерации, на аналогичную должность в учреждение системы социальной защиты населения Нижегородской области.
23. При переходе педагогического работника на другую должность квалификационная категория не сохраняется.
24. В целях создания заинтересованности педагогических работников в выполнении педагогической работы в иной должности, по которой ему не установлена квалификационная категория, коллективным договором учреждения могут быть установлены условия оплаты труда педагогических работников с учетом имеющейся квалификационной категории, если по выполняемой работе совпадают профили деятельности.
25. В коллективном договоре учреждения могут быть предусмотрены иные дополнительные гарантии сохранения уровня оплаты труда по ранее установленной категории с учетом финансово-экономического положения работодателя.
Более благоприятные условия могут быть установлены для педагогических работников в случаях:
- длительной нетрудоспособности работника в течение аттестационного периода;
- из отпуска по уходу за ребенком независимо от срока окончания действия квалификационной категории;
- при приеме на работу после увольнения в связи с ликвидацией учреждения;
- работникам, которым до выхода на пенсию по возрасту остался один год и менее.
28. Работники, выполняющие педагогическую работу в учреждениях по совместительству, вправе пройти аттестацию в соответствии с настоящим порядком.
29. Результаты аттестации на квалификационную категорию педагогический работник вправе обжаловать в соответствии с законодательством Российской Федерации.





Приложение 1
к Порядку проведения аттестации
педагогических работников государственных
учреждений социального обслуживания
населения Нижегородской области

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

на
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество педагогического работника, контактный телефон,
электронный адрес)
___________________________________________________________________________
(должность)
для аттестации с целью подтверждения соответствия педагогического работника
занимаемой должности

Дата рождения аттестуемого ________________________________________________
(число, месяц, год)
Сведения об образовании ___________________________________________________
(высшее, среднее профессиональное, начальное
профессиональное, среднее)
какое образовательное учреждение окончил(а) _______________________________
____________________________ дата окончания, ______________________________
полученная специальность _________________________________________________,
квалификация по диплому ___________________________________________________
Сведения об обучении информационно-коммуникативным технологиям
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(форма обучения, где, когда проводилось, количество учебных часов,
реквизиты документа об обучении)
Сведения о прохождении повышения квалификации за период, предшествующий
аттестации ________________________________________________________________
(наименование курсов, учреждения профессионального образования,
дата окончания)
Стаж педагогической работы в данной должности _____________________________
Стаж работы в данном учреждении ___________________________________________
Общий трудовой стаж _______________________________________________________
Сведения о результате предыдущей аттестации _______________________________

Мотивированная всесторонняя и объективная оценка профессиональных, деловых
качеств педагогического работника

1. Профессиональные качества:
- профессиональные знания
- профессиональные умения и навыки
- степень реализации профессионального опыта на занимаемой должности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Деловые качества:
- организованность, ответственность и исполнительность
- интенсивность труда, работоспособность
- самостоятельность решений и действий
- мотивационные стремления (мотивация труда - совокупность внутренних и
внешних движущих сил, побуждающих человека к деятельности, направленной на
достижение определенных целей)
- морально-психологические качества:
- способность к самооценке
- адаптивность
- культура мышления и речи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Результаты профессиональной деятельности педагогического работника на
основе квалификационной характеристики по занимаемой должности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель учреждения ___________ (____________________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
МП

С представлением ознакомлен(а) _______________ (________________________)
(дата, подпись) (расшифровка подписи)





Приложение 2
к Порядку проведения аттестации
педагогических работников государственных
учреждений социального обслуживания
населения Нижегородской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

В ______________________________________
________________________________________
(наименование аттестационной комиссии)
от _____________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________
________________________________________
(должность, место работы)

Прошу аттестовать меня в 20__ году на _____________________________________
квалификационную категорию по должности (должностям) ______________________
___________________________________________________________________________
В настоящее время имею ________________________ квалификационную категорию,
срок ее действия до __________ (либо - квалификационной категории не имею).
Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную
категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям,
предъявляемым к _____________ квалификационной категории:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального
образования окончил, полученная специальность и квалификация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет;
в данной должности ________ лет;
в данном учреждении ________ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем
присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).
С порядком аттестации педагогических работников учреждений социального
обслуживания населения Нижегородской области ознакомлен(а).

"___" __________ 20__ г. Подпись ______________
Контактные телефоны __________________


------------------------------------------------------------------